TVP szuka reprezentanta Polski na Konkurs Piosenki Eurowizji

61. Konkurs Piosenki Eurowizji – Sztokholm  2016 ( załącznik 1)

ZGŁOSZENIE PIOSENKI DO KRAJOWYCH ELIMINACJI 61. KONKURSU PIOSENKI EUROWIZJI 2016 ORGANIZOWANYCH PRZEZ TELEWIZJĘ POLSKĄ S. A.

UTWÓR

Tytuł: ……………………………………………………………………...

Muzyka: ……………………………………………………………………

Słowa: ……………………………………………………………………...

AUTOR

Imię: ......................................................................................................

Nazwisko: ..............................................................................................

 Data urodzenia: ....................................................................................

Adres zamieszkania: ..............................................................................

Adres korespondencyjny: .......................................................................

Telefon: ..................................................................................................

KOMPOZYTOR

Imię: ........................................................................................................

Nazwisko: .................................................................................................

Data urodzenia ........................................................................................

Adres zamieszkania: .................................................................................

Adres korespondencyjny: ...........................................................................

Telefon: .......................................................................................................

* WYKONAWCA/CY UTWORU

Imię, nazwisko, data urodzenia:

1. ………………………….............................(pseudonim sceniczny) ……………………………………………………………
2. ………………………….............................(pseudonim sceniczny) ……………………………………………………………
3. ………………………….............................(pseudonim sceniczny) ……………………………………………………………
4. ………………………….............................(pseudonim sceniczny) ……………………………………………………………
5. ………………………….............................(pseudonim sceniczny) ……………………………………………………………
6. ………………………….............................(pseudonim sceniczny) ……………………………………………………………

Nazwa zespołu: ............................................................................................

Adres zamieszkania/siedziby:.......................................................................

 Adres korespondencyjny: ............................................................................

 Telefon: ........................................................................................................

 Przebieg kariery zawodowej (wypełnić przynajmniej jeden podpunkt):

1. Wydana płyta/singiel: …………………………………………………………………………………………
2.  

b) Udział w zawodowych konkursach/festiwalach piosenki o charakterze przynajmniej krajowym (nazwa konkursu/festiwalu, miejsce wydarzenia i inne szczegóły np. dot. zajętego miejsca): …………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) Podpisany kontrakt z wytwórnią fonograficzną , agencją koncertową, agencją promocyjną: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* Inne zawodowe osiągnięcia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ZGŁASZAJĄCY

 Imię i nazwisko: .........................................................................

 Stanowisko / funkcja: .................................................................

 Firma: .....................................................................

Adres ......................................................................

Telefon: ...................................................................

 Oświadczam, że po zapoznaniu się z warunkami udziału w Krajowych Eliminacjach do 61. Konkursu Piosenki Eurowizji 2016 określonych w Regulaminie Telewizji Polskiej S. A. wyrażam zgodę na ich przestrzeganie, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

 __________________                                                   _________________

    Zgłaszający**                                                           Wykonawca**

______________________, dnia __________________________

* na każdej ze stron zgłoszenia zgłaszający i wykonawca parafują zgłoszenie

** podpisy zgłaszającego i wykonawcy – czytelne – imię i nazwisko